Cytomegalovirus(CMV) retinitis는 highly active antiretroviral therapy(HAART) 의 도입 후 상당히 감소하기는 했으나, 여전히 AIDS 환자에서 가장 흔한 CMV 감염 형태 입니다. 그 밖에도 조혈모세포이식, 장기이식, 항암치료제, 전신면역억제제를 사용하는 환자 등 전신 면역 저하자에서 잘 발생합니다. 그러나 면역 능력이 정상인 경우에도 나타날 수 있으며, 특히 당뇨가 있거나 국소적인 스테로이드 안구내 주사 치료를 받은 후에도 나타날 수 있습니다.

CMV 감염은 매우 흔하여 전 세계적으로 성인의 60~100%에서 혈청 양성을 보입니다. 특히 한국인을 대상으로 한 연구에서는 약 94%라는 높은 항체양성율을 보입니다. CMV는 평소에 골수의 골수전구세포에 잠복 상태로 남아 있거나 낮은 수준의 복제 상태로 남아있습니다. 바이러스들이 간헐적인 자극을 받으면 비리온을 방출하면서 재활성화되지만, 대부분은 무증상으로 저절로 좋아집니다. 그러나 면역 체계가 손상된 CMV 혈청 양성 환자에서는 이것이 극적으로 증가할 수 있습니다. CMV DNA가 골수를 빠져나와 말초 혈액으로 들어갈 때 대식세포와 수지상세포가 바이러스를 재활성하는 것으로 여겨집니다. CMV의 재활성화는 망막염, 간염, 식도염, 위장염, 대장염, 폐렴, 뇌염 및 다발근병증 등 여러 형태로 나타납니다. CMV는 이후 혈액-망막 장벽을 통과하여 망막을 감염시키는 것으로 추정됩니다. 특히 AIDS 환자에서는 HIV가 망막색소상피를 감염시켜 혈액-망막 장벽을 파괴하기 때문에 다른 질환보다 더 적은 양의 CMV로도 망막염이 생길 수 있습니다.

CMV 바이러스가 국소 조직 면역 장벽을 극복할 수 있는 경우 면역저하자가 아님에도 불구하고 CMV retinitis가 발생할 수 있습니다. 고용량의 국소 스테로이드는 눈에서 CD4+ 및 CD8+ T-cell의 수를 감소시킵니다. 그로 인하여 T-cell 매개 면역 기능이 떨어지게 되고 CMV에 잠복 감염된 세포가 활성화되고 분화하여 전신적으로는 면역 능력이 있음에도 불구하고 CMV retinitis가 발생할 수 있습니다.

CMV retinitis의 진단은 그리 어렵지 않습니다. CMV viremia 환자에서 특징적인 망막염의 형태를 보이면 CMV retinitis를 의심할 수 있습니다. 주로 세 가지 형태로 나타나는데, fulminant형이 가장 빈번한 형태로, 망막출혈을 동반한 희고 경계가 분명한 망막 괴사를 보이며, 혈관을 따라 확장됩니다. Indolent형은 망막 출혈을 거의 동반하지 않으며, 과립형의 혼탁을 보입니다. Perivascular형은 가장 드문 형태로 frosted branch angiitis와 유사한 형태로 나타나며, 혈관주위 삼출물을 보입니다(그림 1). OCT에서 망막의 모든 층이 영향을 받는 것을 확인할 수 있습니다. 활성기에는 전층의 hyperreflectivity를 보이며 망막의 생리학적 층구조가 붕괴되고 RPE thickening를 동반한 full thickness retinitis로 나타납니다. 회복된 후에는 choriocapillary atrophy, choroidal thinning, retinal scar change의 형태로 나타납니다(그림 2). 진단은 임상양상 만으로도 가능하지만, 진단이 애매하거나 CMV viremia가 없는 경우 전방 천자를 하여 전방수를 얻어서 CMV PCR을 시행하면 도움이 됩니다. 또한 질병의 초기에 acute retinal necrosis(ARN)와 유사한 형태로 나타날 수 있기 때문에 이 둘을 감별하는 것은 중요합니다. ARN은 훨씬 더 진행이 빠르고 예후가 좋지 않기 때문입니다.

치료는 CMV에 대한 전신치료와 더불어 유리체강내 주사를 시행합니다. 전신치료가 불가능한 환자의 경우 유리체강내 주사만으로도 좋은 치료 효과를 보이기도 하지만, 전신 치료는 유리체강내 주사 단독 치료에 비해 사망률 및 반대안으로의 이환을 낮추며, 시력에도 도움이 됩니다. 전신치료로는 ganciclovir를 정맥 주사하거나 valganciclovir를 경구 복용할 수 있습니다. 그러나 이 약물들은 골수 억제를 일으켜 호중구감소증, 빈혈, 혈소판감소증 등을 유발하고, 신기능과 간기능의 이상 등이 생기기도 합니다. Ganciclovir 치료에 저항성을 보이거나 ganciclovir에 의한 혈액계 부작용이 있는 경우 foscarnet으로 치료할 수 있으나, 이 또한 신독성 등 부작용을 유발할 수 있습니다. 유리체강내 ganciclovir 또는 foscarnet 주사는 전신치료와 동시에 시행하거나, 전신치료가 어려운 환자에서 단독으로 시행하기도 합니다. 주사 후 유리체 내 약물 농도가 전신치료요법보다 높기 때문에 유리체강내 주사는 전신치료에 대한 내성이 있는 경우에도 유용할 수 있습니다. 활동성 감염이 통제되고 병변이 감소하면 유리체강내 주사의 빈도를 줄이고 대부분의 경우 중단할 수 있습니다. 아래 표는 현재 우리나라에서 사용 가능한 약제입니다.

CMV retinitis는 일반적으로 주변부에서 병변이 시작되기 때문에 중심부에 이르기 전에 잘 발견해서 치료하면 예후가 나쁘지 않을 수 있습니다. 그러나 초기에는 증상이 없는 경우가 대부분이고, 증상이 생겼을 때는 이미 중심부로 진행된 경우가 많습니다. 진단 당시부터 zone 1(중심와에서 최대 3000μm 또는 시신경 유두 가장자리에서 1500μm 까지의 영역)에 이환된 경우는 최종 시력도 매우 나쁩니다. 또한 재발이나 여러 합병증을 동반할 수 있습니다.

CMV retinitis가 잘 치료되어 망막 병변이 없어진 경우에도 환자의 전신상태에 따라서 재발이 흔하게 일어납니다. 한 연구에 따르면 망막염이 이환된 면적이 넓을수록, 호중구 감소증이 있을수록 재발이 잘 생깁니다. 또한 괴사된 망막에서 열공이 잘 발생하며, 이로 인해 열공망막박리가 생길 수 있습니다(그림 3). 면역회복포도막염은 면역기능이 회복되어가는 환자에서 시력 저하를 유발할 수 있는 합병증입니다. CD4+ T cell 수치가 면역이 회복되어 증가함에 따라 CMV 항원에 대한 반응이 포도막염을 유발하는 것으로 추정됩니다. 이로인해 전방포도막염, 유리체염, 낭포황반부종, 백내장, 망막전막 등이 발생할 수 있습니다. 본원에서 조혈모세포이식을 받은 환자들에서 나타난 CMV retinitis를 대상으로 연구를 시행한 결과 CMV retinitis 재발 16.5%, 망막박리 7.7%, 면역회복포도막염은 15.4%에서 나타났습니다. 이 밖에도 유리체 출혈, 유리체 혼탁, 신생혈관녹내장 등의 합병증이 보고되었습니다.

CMV viremia 환자에서 이에 대한 전신 치료를 하여 혈액에서 바이러스가 음전된 경우에도 뒤늦게 CMV retinitis가 발생할 수 있습니다. 이는 아마도 CMV가 혈액-망막 장벽을 통과하여 망막을 감염시키는데 시간이 걸리기 때문으로 생각됩니다. 그러므로 혈액에서 CMV가 음전되었다고 하더라도 추후 망막염이 생기지 않는지 주의깊게 살펴봐야 합니다. 본원에서는 CMV viremia 환자가 CMV retinitis 스크리닝을 위하여 안과로 의뢰된 경우 CMV retinitis가 없더라도 2주 간격으로 스크리닝을 시행하며, CMV가 혈액에서 음전된 후에도 약 2개월간 추가적으로 스크리닝을 시행하고 있습니다. 스크리닝을 자주 하는 것은 비용 문제와 환자의 불편을 초래할 수 있습니다. 그러나 CMV retinitis를 초기에 진단하여 치료를 빨리 시작하면 비교적 예후가 좋으며, 양안에 진단되는 경우도 많기 때문에 불편을 감수하더라도 자주 스크리닝을 하는 것이 최종시력을 호전시킬 수 있습니다. 추후 효율적인 스크리닝 프로토콜에 대한 추가적인 연구가 필요할 것입니다.

CMV retinitis는 몇몇 효과적인 치료 약제가 있음에도 불구하고, 여전히 실명을 유발할 수 있는 질환입니다. 또한 대부분의 CMV retinitis 환자들은 전신상태가 좋지 못하여 CMV retinitis 치료에 제한이 있을 수 있고, 혹은 적극적인 치료를 받더라도 감염이 조절되지 않아 치료 결과가 나빠질 수 있습니다. CMV retinitis가 의심되면 내과와 협진을 통해 치료 계획을 세우고 신속하고 적극적인 치료를 시작하는 것이 시력 예후에 도움이 될 것으로 생각됩니다