포도막염의 유병률은 지역마다, 그리고 보고마다 매우 다르지만 대략 10만명 당 약 38~115명으로 매우 다양하게 알려져 있습니다. 하지만 그 피크는 30~40대의 사회적 노동 생산연령입니다. 가장 흔한 형태는 앞포도막염이지만, 중간, 후포도막염, 전체포도 막염의 경우도 모두 합한다면 약 43% 정도 되며, 이들에서는 황반 부종이나 녹내장, 견 인망막박리, 백내장 등의 합병증 등이 잘 발생할 수 있습니다. 이는 전세계적으로 3번째로 흔히 실명을 유발하는 원인이 되기도 합니다. 더구나 알려진 바와 같이 염증의 기간 이 오래될 수록, 눈의 구조적인 문제를 야기시킬 수 있는 확률이 높기 때문에, 안구 후부 를 침범한 포도막염은 조기부터 적극적으로 치료하는 것이 환자의 시력을 보존하는데 중 요합니다. 그리하여, 최근 미국 포도막 학회에서도 조기에 적극적인 면역억제제 치료나, TNF α inhibitor 사용을 추천하고 있습니다. 우리나라에서도 2016년 식약처에서 성인 의 비감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 및 전체포도막염 치료에 대해 보험 급여를 인정을 해줌으로써 사용 가능해졌습니다.

환자 선정 우선 대상 환자는 중간포도막염, 후포도막염 또는 전체포도막염의 소견을 보여야 합니다. 혈관염이 주소견일 시에는 혈관조영술의 소견이 반드시 첨부되어야 합니다(이때는 날짜와 시간을 확인할 수 있는 양안 5분대의 사진 소견이 첨부되어야 합니다). 또한 비 감염성임을 증명해야 하므로, 다른 감염성 원인을 배제해야 합니다. 피검사를 통해 결핵, 매독, toxoplasmosis, toxocariasis를 배제하고, PCR이나 임상 양상을 통해 viral retinitis, fungus등을 배제해야 합니다. 그리고 steroid 치료에 대한 이력 또한 있어야 합니다. 투여 대상은 스테로이드를 투여했음에도 적절한 반응이 나타나지 않았거나, 부작용으로 치료를 중단한 경우이므로, 자세한 내용의 의무 기록(특히나 부작용은 그 내용 이나 증상을 자세히 기재하는 것이 중요합니다)이 필요합니다. 여기에서 적절한 스테로이드의 투여 반응의 정의는 초기 용량 1mg/kg/day 를 투여한 이후, 1~2주 간격으로 약 10%씩 감량하며, 감량은 7.5mg/day까지 줄이는 것까지 목표로 합니다. 질병의 활성도에 따라서 스테로이드 7.5mg/day+ 면역억제제1~2종류에도 염증이 조절되지 않으 면 adalimumab을 처방하는 것을 권장하고 있습니다. adalimumab을 처방하기 전 최소 6개월의 진단 시력, 포도막염 상태(AC cell, flare, vitreous haze), 약물 이력 내용이 기재되어야 합니다.

결핵 스크리닝, 사전 검사
결핵 유병률이 높은 나라에서는 체내에 결핵균이 잠복해 있는 잠복결핵 상태에 있는 사람들이 많은데, TNF-α inhibitor를 이러한 잠복 결핵 환자에게 투여할 경우 잠복 결핵이 재활성화할 수 있습니다. 따라서 TNF-α inhibitor 치료를 시작하기 전에 모든 환자는 활성 및 잠복 결핵 검사(chest PA, IGRA 검사)를 받아야 합니다. 검사 결과 활성 결핵이 있는 경우에는 결핵 치료 완료 후 adalimumab을 처방할 수 있습니다. 잠복결핵을 진단받은 경우 최소 adalimumab 치료 3주 전 결핵 치료를 먼저 시행 후 결핵 치료와 병행하여 adalimumab을 투여할 수 있습니다.

그 외 고려 사항
adalimumab 사용 전 환자가 B형 간염 바이러스 보균 여부를 확인 후, HBs Ag(+), 또는 HBV DNA(+)인 경우 면역억제제와 함께 예방적 항바이러스제 치료를 시행합니다. 또한 사용 전 congestive heart failure나 multiple sclerosis 등의 demyelinating disease가 있는 경우에는 사용에 주의가 요합니다.

사용 중 경과 관찰 및 모니터링
adalimumab의 투약은 처음 약물 농도를 일정 부분 끌어올리기 위한 loading dose 가 필요하게 되는데, starting dose로 2unit(80mg)을 피하주사로 맞게 되고, 1주 후 1unit(40mg)을 loading으로 피하로 맞게 됩니다. 그 이후에는 주기적으로 2주 간격으로 1unit(40mg)씩 피하로 환자가 자가 주사하게 됩니다. 환자는 30주까지는 1달 간격으로, 그 이후부터는 2달 간격으로 내원하면서 염증상태와 주사하면서 몸 상태, 약제 부작용 등을 점검 받게 됩니다. 이때에 의사는 양안의 교정 시력, 전방의 cell과 flare의 유무, vitreous haze의 grade의 변화를 살펴보면서, 새로운 활동성 염증 병변 여부를 확인해야 합니다. 망막 혈관염의 경우에는 혈관조영술에서 악화 여부를 확인해야 합니다. adalimumab 약제를 사용하면서 약제 반응 평가는 일반적으로 base line 시기(즉 0주 째)가 환자 선정 시기가 된다고 한다면, 주사 투여 후 6주째가 최초 평가 시기가 됩니다. 그 이후로부터 8주마다 염증 상태를 평가하여, 심평원에 제출해야 합니다. 즉, 약 처방은 30주까지는 1달 간격으로, 약제에 대한 평가 및 검사는 2달 간격으로 하면 된다고 보면 됩니다. 이때 검사 중 FAG는 16주 마다 시행하여 평가하면 됩니다. 30주 이후에는 2달 간격으로 약처방 및 검사가 가능합니다.

아마도 많은 선생님들이 느끼시겠지만, 점차 포도막염 환자들이 많아지고 있는 것 같습니다. 그리고, 점점 어렵고, 복잡한 포도막염 치료에 있어서, adalimumab은 의사들에게 새로운 길에 도전할 수 있게 해준 하나의 좋은 동반자임에는 틀림이 없습니다. 새로운 영역에 도전하고 발을 내딛는 것은 언제나 힘들고 어려운 것이지만, 반드시 필요합니다. 환자들이 언젠가는 스테로이드 free 상태에서 염증에서 자유로워지는 것을 조심스럽게 기대해보면서… 조금 더 많은 선생님들이 이 adalimumab에 친숙해지기를 기대해봅니다. 감사합니다.