포커스

포커스Ⅰ

Here comes the SUN: History of SUN classification

송 지 훈

아주의대 아주대학교병원
01. 서론

‘포도막염(uveitis)’이라는 단어는 하나의 특정 질병을 지칭하는 것이 아니라, 다양한 질환 군을 포함하는 포괄적인 명칭이다. 이 중에는 병원균의 직접적인 안구침범에 의해 유발되거나 자가 면역매개 염증반응에 의한 것, 또는 전신 질환에 동반되는 것에서부터 염증이 안구에만 국한되는 것까지, 여러가지 원인과 그에 따른 서로 다른 임상양상이 나타나 게 된다. 이렇듯 다양한 특성을 보이는 포도막염에 있어 질환들을 분류하고 염증의 등급을 나누거나 치료 결과 판정의 객관적인 지표를 만들고자 하는 노력이 이루어져 왔으나, 표준화된 기준을 마련하는 데에는 오랜 기간동안 어려움이 있었다.1,2 포도막염과 유사하 게 과도한 면역반응에 의한 손상이 주된 병리기전이 되는 병으로 류마티스 질환들이 있는데, the American College of Rheumatology(ACR)에서는 객관성을 확보할 수 있는 표 준화된 과정을 통해 여러 류마티스 질환들에 대해 분류체계를 개발하고 대표적인 질환들 의 진단기준을 제시하며, 이를 정기적으로 갱신하여 왔다. 이러한 ACR의 활동 과정과 그 결과들을 벤치마킹하여, 포도막염을 체계적으로 분류하고 그 임상양상들을 서로 다른 그 룹의 연구자들이 상호 소통 가능하도록 객관적으로 보고할 수 있는 기준을 만들고자 the standardization of uveitis nomenclature(SUN) working group이 시작되었다.

02. SUN Working Group / SUN Classification의 탄생

Standardization of Uveitis Nomenclature에 대한 첫 번째 국제 워크샵은 2004년 11 월 8일과 9일 양일간 미국 메릴랜드주의 볼티모어에서 개최되었다. 전 세계의 13개국 35 개 center들로부터 초대된 총 50명의 전문가들이 SUN Working Group에 참여하였으며, 이 중 33개 center의 45명이 이틀 간의 미팅에 참석하였는데, 이들 중 다수가 American Uveitis Society(AUS)와 the International Uveitis Study Group(IUSG)의 구성원들이었다.

SUN classification 작성의 세부과정은 다음과 같다. 워크샵 이전에 먼저 회의에서 다루 어질 주제들을 결정한 후, 이 중 합의가 이루어질 수 있는 것들과 다양한 의견이 나올 수 있 는 항목들을 결정하기 위하여 설문조사가 작성되었다. 이 설문을 한 소그룹에 테스트 해본 후 수정하여 working group 전체 멤버에게 전달하였고, 그 답변들이 미리 수집되었다. 워크샵 첫 날에는 주요 쟁점 사안들과 설문조사 결과들에 대한 발표가 있었고, 이후 총 45명 의 참석자들이 세 그룹으로 나뉘어 각각 ① terminology ② grading inflammation and documenting complications ③ outcomes and results reporting 중 하나의 주제를 다루었으며, 각 소그룹에서는 합의에 이르기 위한 방법으로 명목집단기법(nominal group technique: 여러 대안들을 토론이나 비평 없이 자유롭게 서면으로 제시하여 그 중 하나를 선택하는 집단의사결정 기법. 상대방의 의견에 방해받지 않고 다양한 의견을 수렴할 수 있는 장점이 있다)을 이용하였다. 다음 날 이러한 각 소그룹들의 결론을 전체에 공개하고 검토와 승인과정을 거쳐 SUN classification이 탄생하게 되었다.

03. SUN classification for Reporting Clinical Data 결과

이러한 SUN working group의 논의 결과는 2005년 American Journal of Ophthalmology에 개제되었고, 이 후 수년 간 많은 포도막염 관련 논문들에 인용되어 해당 논문집의 인용지수를 높이는데 큰 역할을 하였다고 한다.3 이 글에서는 그 결과들을 핵심적인 표 위주로 소개하려 하며, 이러한 표들은 따로 오려 두어 진료실에 보관하며 진료시 참조하여도 유용할 것이다.

A. Terminology
포도막염의 해부학적인 분류는 IUSG의 분류법을 원용하였고(표 1), 중간포도막염(intermediate uveitis)은 유리체가 주 염증부위가 되는 일부의 포도막염으로 하며 섬 모체 평면부염(para planitis)은 중간포도막염 중 전신질환이나 감염과의 연관없이(idiopathic) 눈더미(snow bank)나 눈송이(snow ball)의 형성을 보이는 경우로 세부 정의하였다. 망막혈관염이라는 용어에 대한 설명도 하였는데, 이는 안구내의 염증과 망막혈 관의 변화가 동반되는 증거가 있을 때에만 사용하도록 하였고, 명백한 염증의 동반없이 망막혈관의 폐쇄만 나타나는 antiphospholipid antibody syndrome과 같은 경우는 망 막혈관염이 아니라고 하였다. 하지만 본인도 실재 포도막염 환자들을 진료하다보면, 주 로 망막주변부에서 망막혈관 자체의 염증없이 혈관집(vascular sheathing)이 보이는 경우들을 종종 만나게 되는데, 이러한 경우 2004년 당시에는 많이 보급되지 않았던 ultra-widefield fluorescein angiography(FA)가 감별에 도움이 되는 것으로 생각된다.

포도막염의 해부학적인 분류
The SUN Working Group Anatomic Classification of Uveitis*
Type Primary Site of Inflammation Includes
Anterior uveitis Anterior chamber Iritis
Iridocyclitis
Anterior cyclitis
Intermediate uveitis Vitreous Pars planitis
Posterior cyclitis
Hyalitis
Posterior uveitis Retina or choroid Focal, multifocal, or diffuse choroiditis
Chorioretinitis
Retinochoroiditis
Retinitis
Neuroretinitis
Panuveitis Anterior chamber, vitreous, and retina or choroid
표 1. 포도막염의 해부학적인 분류

* The International Uveitis Study Group anatomic classification scheme was endorsed

임상경과를 나타내는 “급성(acute)”이나 “만성(chronic)”과 같은 용어들은 포도막염의 전체 경과를 묘사하기 위해 사용하도록 하였고, 발생 양상이나 기간 같은 각각의 세부 용어들을 다시 정의하였다(표 2). 표에서 설명하는 임상경과를 더 명확히 이해할 수 있도록, 그림으로 다시 도식화하여 보았으니 독자들께 도움이 되었으면 한다(그림 1). 또 한 개인적으로 포도막염의 감별진단에 큰 역할을 한다고 생각하는 각막침착물(keratic precipitates)에 있어서는, “굳기름(granulomatous)” 등의 용어에 대해서 아쉽지만 표 준적 정의를 제시하지 못하였다.

그림 1. 급성, 재발성, 만성 경과의 모식도
포도막염의 임상경과를 나타내는 용어들의 정의
The SUN Working Group Descriptors of Uveitis
Category Descriptor Comment
Onset Sudden
Insidious
Duration Limited ≤ 3 months of duration
Persistent > 3 months of duration
Course Acute Episodes characterized by sudden onset and limited duration
Recurrent Repeated episodes separatedby periods ofinactivity without treatment ≥ 3 months in duration
Chronic Persistent uveitis with relapse in < 3 months after discontinuing treatment
표 2. 포도막염의 임상경과를 나타내는 용어들의 정의

B. Grading Inflammation and Documenting Complications
전방세포와 방수흐림의 등급분류에 대해서는 표준화된 기준을 제시하였고(표 3, 4), 전방세포의 등급을 기술할 때 전방축농은 따로 기술하도록 하였다. 유리체세포의 표준화된 등급체계는 합의에 이르지 못하였는데, 유리제흐림에 대해서는 National Eye Institute의 분류 체계를 일부 수정하여(“trace”를 “0.5+”로 변경) 사용하도록 채택하 였다(표 5, 그림 2).1 합병증 중 황반부종과 망막앞막은 임상적으로 그 유무를 확인, 기술하되 FA나 optical coherence tomography(OCT)와 같은 추가검사를 통해 확정할 수 있도록 하였고, 망막하신생혈관은 FA나 indocyanine green angiography로, 시신 경과 망막의 신생혈관은 fundus photography와 FA를 통해 확인된 경우에만 보고하도록 하였다. 포도막염 환자를 치료하다 보면 자주 마주치게 되는 ‘안압상승’과 ‘녹내장’ 에 대해서도 자세히 논의되었는데, 이는 제한된 지면 관계로 관심이 있는 분들은 해당 논문을 참조하시기 바란다. 3

전방세포의 등급분류
The SUN Working Group Grading Scheme for Anterior Chamber Cells
Grade Cells in the Field*
0 <1
0.5+ 1-5
1+ 6-15
2+ 16-25
3+ 26-50
4+ >50
표 3. 전방세포의 등급분류

* Field size is a 1 mm by 1 mm slit beam

전방흐림의 등급분류
The SUN Working Group Grading Scheme for Anterior Chamber Flare
Grade Description
0 None
1+ Faint
2+ Moderate(iris and lens details clear)
3+ Marked(iris and lens details hazy)
4+ Intense(fibrin or plastic aqueous)
표 4. 전방흐림의 등급분류
유리체흐림의 등급분류
Grading Scheme for Vitreous Haze*
Score Description Clinical findings
0 Nil None
0.5+ Minimal Posterior pole clearly visible
1+ Mild Posterior pole details slightly hazy
2+ Moderate Posterior pole details very hazy
3+ Marked Posterior pole details barely visible
4+ Severe Fundal details not visible
표 5. 유리체흐림의 등급분류

* Nussenblatt et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985;92:467-71

그림 2. 유리체흐림 등급분류의 표준 사진
* Nussenblatt et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985;92:467-71
포도막염의 활성에 대한 용어 정의
The SUN Working Group Activity of Uveitis Terminology
Term Definition
Inactive Grade 0 cells*
Worsening activity Two step increase in level of inflammation
(e.g. anterior chamber cells, vitreous haze)
or increase from grade 3+ to 4+
Improved activity Two step decrease in level of inflammation
(e.g. anterior chamber cells, vitreous haze) or decrease to grade 0
Remission Inactive disease for ≥ 3 months after discontinuing all treatments for eye disease
표 6. 포도막염의 활성에 대한 용어 정의

* Nussenblatt et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985;92:467-71

C. Outcomes and results reporting
전방 내 염증의 활성은 전방세포의 수에 따라 판정하며, 세극등현미경 검사 상 1mm x 1mm 범위 내에서 염증세포가 1개 이하(rare cells)일 경우 앞포도막염이 “inactive” 한 것으로 정의하였다(표 6). 또한 새로운 치료의 효과를 평가하기 위해 필요한 염증의 호전 또는 악화의 의미와, 포도막염 치료의 목표인 “관해(remission)”에 대해서도 정의 하였다(표 6). 면역억제제나 생물학적제제 등을 이용한 임상연구에서는 포도막염 활성 의 변화 뿐만 아니라 전신 스테로이드제제를 감량할 수 있는 지 여부를 연구의 주목적으로 정하기도 하는데, SUN working group은 성인에서 inactive한 상태를 유지하며 prednisone 용량을 하루 10mg 또는 그 이하로 줄이는 것을 “성공적인 스테로이드 감량”의 일차 목표라고 하였다. 이는 그 이전에 발표된 안구내 염증질환에서 면역억제제 사용의 기준에 따른 것인데, 사실 최근의 경향은 전신 스테로이드제제를 일일 7.5mg 이 하로 유지하도록 권고하며, 본인의 치료 경험상 특히 한국인에서는 장기간의 스테로이드 복용은 가능한 5mg 이하로 유지되어야 한다고 생각한다.4

SUN working group 리포트의 마지막 부분은 임상연구의 결과를 보고할 때 사용하여 야 하는 통계적 변수들과 연구의 디자인에 따라 시력 결과를 보고하는 방법에 대해 설명 하고 있는데, 제한된 지면으로 인해 내용은 생략하나 임상연구를 계획하고 계신 분들에 게는 필독을 권하고 싶고 최근 많이 보고되고 있는 글로벌 임상연구들이 왜 특정 형태로 결과를 보고하는지 이해하는 데에도 도움이 될 것이다.3

04. 맺음말

포도막염에서 용어들의 표준화를 이룬 SUN working group의 결과는 이후 거의 모든 포도막염 연구에 적용되었으며, 실제 임상현장에서 환자들을 진단, 치료 및 경과 관찰하 는 전 과정에 이용될 뿐 아니라 서로 다른 치료자들이 환자의 정보를 객관적이고 정확하 게 소통할 수 있도록 해주었다. 당뇨망막병증 환자를 진단하고 치료하는데 있어 예후적 의미를 가진 안저소견들과 diabetic retinopathy severity scale을 아는 것이 가장 기본이 되듯, SUN classification은 재현 가능하고 정량적인 평가가 가능한 표준 체계를 제 공함으로써 포도막염 환자 치료의 근간이 되어주고 있다. 물론 현재 classification이 완 전한 것은 아니며, SUN working group 자신들이 밝혔듯이 많은 보완할 점들이 있고 또한 발표 이후 지속적으로 수정이 필요한 부분들이 지적되어오고 있다. SUN working group의 워크샵으로부터 15년 이상의 시간이 지난 지금, 포도막 분야에 또 다른 획기적 진전이 있기를 기대하며, 이 글이 한국포도막학회 회원들이 포도막염 환자들을 진료하는 데 작은 도움이 될 수 있기를 소망해본다.

Reference
  1. 1 Nussenblatt RB et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985;92:467-71
  2. 2 Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987;103:234-5
  3. 3 Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) for Reporting Clinical Data. Results of the First international Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-16
  4. 4 Jabs DA, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol 2000;130:492-513